ࡱ> 02/#` A%bjbj5G5G .,W-W-A dllll x 1   $ hOl        N1lv  01    v T Z D & 1 H$H4" rea nica: en el filo del caos El proyecto de rea nica de la Consejera de Sanidad de Madrid no tiene en cuenta que no siempre el dinero sigue al paciente ni que la competencia pblica produce necesariamente eficiencia, y supone romper con la ltima oportunidad de un pacto autonmico por la sanidad, segn el autor. Jos R. Repullo-Labrador. Profesor de Planificacin y Economa de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad - Mircoles, 4 de Marzo de 2009 La Consejera de Sanidad de la Comunidad de Madrid est a punto de meterse y meternos en un nuevo charco, a la vista del documento Libre Eleccin y rea nica de Salud que se est presentando a directivos y tcnicos del Sermas. Iniciar esta reforma ahora denota poca cortesa con los trabajos en curso de la Comisin de Estudio de los Sistemas de Gestin de los Servicios Sanitarios Pblicos, cuyo intento de buscar un diagnstico compartido entre fuerzas polticas parece poco apreciado y valorado a tenor de esta iniciativa en paralelo. El nuevo charco, cuando se analiza, puede llegar a ser un autntico barrizal. Para empezar, detrs del discurso de libre eleccin el ciudadano no va a encontrar mejoras sustanciales respecto a lo que el sistema le ofrece ahora en atencin primaria (desde 1993). Pero con el pretexto de aumentar marginalmente la capacidad de eleccin fuera de la zona bsica (mbito del centro de salud), el proyecto separa la atencin mdica de consulta de la de visita domiciliaria y salud comunitaria: mal comienzo para avanzar en el concepto clave de la integracin. La libre eleccin de hospital y especialista est mucho peor concebida y dibujada. En esencia, parece que cada ao los contratos programa (acuerdos de gestin entre los hospitales y el Servicio Madrileo de Salud) determinan las zonas que le correspondern a cada hospital, el cual recibir su presupuesto capitativo segn la poblacin (ingreso fijo por persona asignada al hospital). Pero los pacientes, basndose en sus preferencias, tiempos de demora y encuestas de satisfaccin, podran decidir a qu hospital, servicio, y eventualmente especialista, desean acudir; el hospital elegido recibe un pago por parte del hospital de su zona de residencia (facturacin inter-centros o "dinero sigue a paciente"). Cualquier persona sensata imaginar la complejidad y laboriosidad de todas estas transacciones. Para complementar este esquema, se hacen desaparecer no slo las 11 Gerencias de Atencin Primaria de las reas de Salud sino tambin el propio concepto de reas de salud, el modelo que en 1986 estableci la Ley General de Sanidad. Su funcin gerencial y gestora se hara en un gran ente centralizador y estandarizador, cuyo primer organigrama majestuoso ya se dibuja en una diapositiva, y en torno al cual deberan girar una mirada de centros de salud, esperando vanamente que este ente sea capaz de desarrollar respuestas adaptadas a la enorme diversidad de situaciones y problemas que la sanidad genera en cada mbito y territorio. Parece inspirarse en la filosofa de un traje nico para todos, una enternecedora fe en el taylorismo y la estandarizacin industrial, y una curiosa hibridacin entre la filosofa liberal y el comando y control de aroma sovitico. Lo que en todo caso s que se abandona es la senda de las nuevas y viejas buenas ideas de integracin, profesionalismo y trabajo en redes. Las ingentes necesidades informticas, informativas, econmicas y de gestin de este modelo se despachan con frases optimistas y fechas temerarias. Por ejemplo, conseguir que en julio los datos de la historia clnica de primaria y especializada puedan estar disponibles y "sigan al paciente". Este objetivo, vital para cualquier modelo, podra ser un punto de encuentro: por qu no empezar haciendo esta innovacin en la que todos coincidimos y cuando la tengamos ya vemos cmo seguimos adelante? Hay otro problema que no se ha tenido en cuenta: como aprendieron dolorosamente los britnicos en la reforma de su sistema de salud en los aos 90, lo de que "el dinero sigue al paciente" y que la "competencia pblica produce eficiencia" son cosas que funcionan bien en el power point pero muy mal en la realidad. Por ejemplo, los hospitales son estructuras muy complejas con costes fijos enormes, y por ello en el corto plazo es impracticable gestionar una disminucin significativa de su presupuesto. Por eso los menos elegidos deben ser al final rescatados con dinero adicional para completar su presupuesto. Y un sistema donde los que van mal no pueden perder y los que van bien pueden ganar implica una espiral inflacionaria de actividad y costes (que es la que hizo insostenible a partir de 1995 la reforma de Thatcher y Major). Otro ejemplo para ver cmo vamos avanzando a contracorriente de las tendencias: en el Reino Unido, donde los centros de salud funcionan a modo de cooperativas mdicas, desde los 90 han ido juntando sus estructuras de gestin (Primary Care Groups y Trusts) hasta construir de abajo arriba una especie de unidades gestoras para poblaciones de 100.000 habitantes, bastante equiparables a nuestras gerencias de primaria. Parece que fuera van construyendo en 15 aos lo que aqu queremos destruir en pocos meses. Un concepto improvisado Este proyecto de rea nica tiene una conceptualizacin pobre, improvisada y profundamente desorientada; la parte que todos podemos suscribir, como los elementos declarativos de derechos y ventajas de la eleccin y autonoma del paciente, apenas ocultan la inmadurez tcnica del proyecto. Porque cuando a nivel internacional lo que realmente preocupa es cmo integrar niveles y servicios en torno a pacientes (en especial los crnicos y frgiles), en Madrid se tiende a crear una especie de bazar catico y desarticulado donde los pacientes van picoteando de un proveedor a otro, mimetizando los modelos de consumidor y los valores de mercado. No se puede negar que la planificacin y organizacin territorial tiene sus problemas y rigideces. Sin embargo, los que construimos la estructura de reas de salud de Madrid nunca la hemos defendido como medio para encuadrar a la poblacin (disciplinar la demanda), sino como instrumento para organizar racionalmente y articular el conjunto de centros, servicios y profesionales que deben coordinarse entre s para dar respuestas integradas a las necesidades. Romper este modelo no slo nos aleja de la Ley General de Sanidad, sino de los modelos de organizaciones sanitarias integradas, que hoy se experimentan en sistemas pblicos y privados (incluido ese experimento valenciano de Alcira que tanto se admira desde la consejera de Madrid). Si lo que se desea es ensanchar el marco de la libre eleccin, pongmonos a estudiar vas para realizarlo; podemos empezar por crear las infraestructuras de organizacin y tecnologas comunicacin para que "la informacin siga al paciente" (historia clnica, receta electrnica, citacin y gestin de agendas). O pilotemos el cambio deseado. Todo menos esta huida hacia delante, que no presenta las mnimas garantas para generar valor, minimizar los efectos adversos y gestionar el proceso de cambio de forma sensata. Las autoridades sanitarias autonmicas deben reflexionar y meter en la nevera (mejor en el congelador) este proyecto. No slo porque se incurre en grandes riesgos, contraviniendo el principio racional de la precaucin, sino porque con l posiblemente se rompan las ltimas oportunidades de un consenso y un pacto autonmico por la sanidad.  @ A%h{ ]h{ ]h{ ]5 @ ;<*+XY^_w!##A%gd{ ]A%,1h. 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