ࡱ>  Lbjbj 7nBa;#;#;#;#;#O#O#O#8#l#TO#J"G%G%%%%&&&cJeJeJeJeJeJeJ$MOJ;#,&&,,J;#;#%%J]1]1]1,;#%;#%cJ]1,cJ]1]1EdH%޶JO#o.gG"OJJ0JGQ'/QDHQ;#H&']1(h)/&&&JJ0v&&&J,,,,Q&&&&&&&&& ": Comparecencia ante la Ponencia de Recursos Humanos de la Comisin de Sanidad y Consumo del Senado. Madrid, 18 de Mayo de 2009 Dra. Mara Jess Mardomingo Sanz La situacin de la Psiquiatra Infantil y Juvenil y, por tanto la situacin de los nios y adolescentes que sufren trastornos psiquitricos y de sus familias es un tema trascendental en nuestros das. Hemos vivido la paradoja de que siendo Espaa uno de los pases ms desarrollados del mundo, y con un mejor Sistema Nacional de Salud, la psiquiatra de los nios y los jvenes no ha existido como especialidad con grave perjuicio para los pacientes y para las familias. Esta ausencia de especialidad ha tenido tres consecuencias que constituyen en este momento tres graves problemas: No hay mdicos ni personal de enfermera y auxiliar especializados. Apenas hay servicios especficos y los que hay no cumplen en muchos casos, una recomendacin fundamental de la Organizacin Mundial de Salud: Ser distintos y estar separados de los servicios psiquitricos de adultos. Las inversiones en psiquiatra infantil han estado supeditadas a otras necesidades, con graves consecuencias para la asistencia de los pacientes, la docencia de los alumnos, la investigacin y la formacin continuada. Hemos perdido mdicos magnficos, aquellos que teniendo vocacin, tuvieron que marcharse fuera de nuestro pas a hacer la especialidad y ya nunca volvieron, o simplemente teniendo esa vocacin tuvieron que dedicarse a otra cosa. Tenan razn, en nuestro pas la Psiquiatra Infantil y Juvenil no exista. Los trastornos psiquitricos son problemas reales Pero en nuestro pas, si bien la Psiquiatra Infantil no ha existido, los trastornos psiquitricos de los nios y adolescentes han existido y existen, y afectan al 10% de los nios de 1 a 11 aos y al 20% de los adolescentes de 12 a 18 aos (Tabla 1) siendo graves el 4 - 6% de los casos. Por si estas cifras no fueran suficientemente expresivas, otro problema aadido es que slo una quinta parte de los pacientes son correctamente diagnosticados y muchos despus de transcurridos varios aos. En la prctica clnica se comprueba que enfermedades como la depresin y los trastornos de ansiedad tardan en diagnosticarse de 2 a 3 aos, el trastorno obsesivo de 6 a 7 aos, el TDAH de 5 a 6 aos, y as sucesivamente. Pero adems hay que destacar que existen otros nios y jvenes, en nmero nada despreciable que tienen problemas que no cumplen en sentido estricto los criterios diagnsticos de un trastorno psiquitrico, pero que son fuente de sufrimiento. Estos nios tambin deben recibir ayuda y beneficiarse de una evaluacin rigurosa y de medidas y recomendaciones apropiadas. Tabla 1. Prevalencia de los trastornos psiquitricos en nios y adolescentes en algunos pases (WHO 2005). Pas  Estudio Edad (aos) Prevalencia (%)BrasilFleitlich-Bilyk & Goodman, 20047-1412,7Canad (Ontario)Offord et al., 19874-1618,1EtiopaTadesse et al., 19991-1517,7AlemaniaWeyerer et al., 198812-1520,7IndiaIndian Council of Medical Research, 20011-1612,8JapnMorita et al., 199312-1515,0ESPAAGmez-Beneyto et al., 19948, 11, 1521,7SuizaSteinhausen et al., 19981-1522,5EE.UU.United States Department of Health and Human Services, 19999-1721,0 Los trastornos psiquitricos de los nios tienen enormes repercusiones en el desarrollo emocional y la adaptacin social de los menores, el dolor y el desconcierto de las familias es enorme y las consecuencias econmicas para el Estado difciles de calcular. Promover la salud mental de los nios, prevenir, diagnosticas y tratar correctamente los trastornos psiquitricos, es no slo un acto de justicia social sino una medida de ahorro y buena gestin econmica. La promocin de la salud de los nios y los jvenes requiere adems de la estrecha colaboracin de los servicios sanitarios, educativos, sociales y judiciales, as como de los padres y la poblacin en general. Es fundamental, por tanto, la informacin y sensibilizacin de la poblacin en este campo (Mardomingo, 2008a). Durante mucho tiempo se ha negado que los nios sufrieran trastornos psiquitricos o se ha minimizado su importancia. Se han considerado problemas menores que podan ser resueltos por personas sin preparacin y experiencia. Sin embargo la realidad es bien distinta (Tsuang et al., 1995). Ms de la mitad de las enfermedades psiquitricas de la poblacin surgen en la infancia y continan en la vida adulta (Figura 1). Los Retrasos del desarrollo, el Autismo y otros Trastornos generalizados del desarrollo se manifiestan desde los primeros meses de vida. Los problemas de comportamiento desde los dos aos, los sntomas de ansiedad desde los 4-5 aos o incluso antes, el consumo de sustancias desde los 11-12 aos, la esquizofrenia con caractersticas similares a la del adulto desde los 14-15 aos y la depresin desde los 5-6 aos. Todos estos trastornos pueden ser diagnosticados y tratados. La ausencia de diagnstico y de tratamiento condiciona el futuro de los nios, disminuye sus oportunidades educativas, vocacionales y profesionales y supone un coste muy alto para las familias y una carga para la sociedad. Un buen nmero de estos nios y jvenes no diagnosticados acaban en Centros de Menores y en el mundo de la delincuencia. Lo que no hizo el sistema sanitario pasa a ser un problema del sistema judicial cuando ya es muy difcil el remedio (Cauffman, 2004). No hay que olvidar que muchos problemas psiquitricos pueden prevenirse, otros tratarse y curarse y una gran mayora de pacientes puede llevar una vida satisfactoria. Las medidas destinadas a la deteccin de los trastornos psiquitricos son inseparables de otras encaminadas a promover la salud y el bienestar de los nios que no sufren enfermedades, mediante programas dirigidos a los padres desde los colegios, los servicios de atencin primaria, los hospitales, los medios de comunicacin y otros. Figura 1. Edad de comienzo de los trastornos psiquitricos (WHO 2005) Edad (aos)Trastorno 123456789101112131415161718VnculoxxxTr. generalizado del desarrolloxxxxxxTr. de conductaxxxxxxxxxxxxxxxxEstado de nimo y tr. de ansiedadxxxxxxxxxxxxxConsumo de drogasxxxxxxxPsicosis del adultoxxxx La especialidad de Psiquiatra del nio y del adolescente La Psiquiatra Infantil y Juvenil es una especialidad muy compleja que requiere del mdico conocimientos cientficos profundos, sensibilidad hacia los pacientes, capacidad de compasin y entrega y sabidura en el ejercicio del arte de curar. Es una ciencia y es un arte. Una ciencia, extensa, compleja, una de las disciplinas que ha experimentado un desarrollo ms extraordinario en los ltimos aos, y un arte que se liga a la ms excelsa tradicin humanista de la medicina. La creacin de la especialidad de Psiquiatra Infantil es sin duda una de las decisiones ms trascendentales que un gobierno puede tomar a favor de los nios, los jvenes y las familias, y los cuatro aos de formacin a travs de la va MIR es el tiempo mnimo necesario para que las nuevas generaciones de psiquiatras infantiles salgan bien preparados. Factores de riesgo y proteccin Un aspecto fundamental en la prevencin y tratamiento de los trastornos psiquitricos de nios y adolescentes son los factores de riesgo y de proteccin de sufrir psicopatologa (Offord, 1998). Los factores de riesgo aumentan la probabilidad de que el nio sufra problemas o trastornos psiquitricos, mientras que los factores de proteccin disminuyen esa probabilidad y mejoran la evolucin. Unos y otros pueden ser de tipo gentico, intrauterino, perinatal, familiar y social. Son algunos ejemplos la vulnerabilidad gentica para sufrir depresiones, que la madre fume durante el embarazo, anoxia durante el parto, conflictos en la familia o pobreza. Las caractersticas del medio familiar son fundamentales para el desarrollo normal de los nios (Mardomingo, 2008b) y un factor de riesgo elevado es que uno de los padres sufra un trastorno psiquitrico (Mardomingo et al., 2005). El trastorno psiquitrico paterno o materno altera la interaccin padres-hijo, disminuye la capacidad para la crianza y educacin apropiadas y favorece la conflictividad entre los padres. El psiquiatra infantil debe estar preparado para evaluar y tratar todos estos aspectos como un medio esencial para proteger a los nios. Evitar la discriminacin Uno de los objetivos esenciales de la creacin de la especialidad de Psiquiatra Infantil y Juvenil debe ser evitar el estigma y la discriminacin de los nios y adolescentes. Los problemas psiquitricos siguen siendo motivo de vergenza para las familias y mucho ms an para los nios y los jvenes que disponen de menores recursos intelectuales y emocionales para enfrentarse con la crtica y el desprecio. Las campaas de educacin de la sociedad, el apoyo a las familias y la integracin de la Psiquiatra Infantil en el Sistema Nacional de Salud como una especialidad mdica ms son medidas fundamentales para evitar la discriminacin. Qu medidas inmediatas son necesarias? Formar especialistas en Psiquiatra Infantil y Juvenil por la va MIR, como una especialidad mdica ms. Acreditar a los hospitales y centros que oferten las primeras plazas de residentes. Dar el ttulo a los mdicos que han ejercicio la especialidad y que acrediten los requisitos pertinentes. Reorganizar los recursos disponibles, con el nico criterio de que estn al servicio de los pacientes y de las familias. Dotar de nuevos servicios asistenciales, docentes y de investigacin, con criterios de equidad, justicia, rigor y eficacia. Los beneficiarios deben ser los nios, las familias, las comunidades donde viven y la sociedad en general. Coordinar los recursos de las Comunidades Autnomas. Cules son los recursos necesarios? Existe una grave desigualdad entre las diferentes Comunidades Autnomas en la dotacin de servicios de Psiquiatra Infantil y Juvenil. En todas, el nmero de personas dedicadas es muy inferior a la media recomendada. La Figura 2 muestra el nmero de psiquiatras infantiles distribuidos por Comunidades Autnomas y la proporcin entre el nmero de psiquiatras infantiles y el total de psiquiatras en diciembre del 2005. Figura 2. Psiquiatras infantiles distribuidos por comunidades autnomas   (Observatorio de Salud Mental de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra: Anlisis de la situacin de la atencin a la salud mental en las comunidades autnomas a diciembre de 2005) Es adems imprescindible la coordinacin y la colaboracin de la Sanidad con Educacin, con los Servicios Sociales y de Proteccin a la infancia y con la Justicia (Tabla 2). En la Tabla 2 se hace un primer esquema orientativo de los recursos que seran necesarios. Tabla 2. Necesidad de recursos. Edad 0-18 aos 1er NIVEL Centros de Atencin Primariapediatras y mdicos de cabecera con conocimientos bsicos de psiquiatra infantil. Centros de desarrollo infantil y Atencin tempranapara deteccin precoz y tratamiento de TGD y autismo, trastornos del desarrollo cognitivo, motriz, sensorial, del lenguaje, etc. (educacin y sanidad) Programas de prevencindirigidos a la poblacin general 2o NIVEL Centros de Salud MentalPsiquiatras de nios y adolescentes 1,5/100.000 hab.Psiclogos de nios y adolescentes 1,0/100.000 hab.Trabajadores sociales 0,5/100.000 hab.Logopedas 0,5/100.000 hab. Hospitales de daPara nios de 12 a 18 aos, 3 5 plazas por 100.000 hab. 3er NIVEL Atencin hospitalaria Servicios de Psiquiatra Infantil en Hospitales Infantiles o en su defecto en Hospitales Generales, separados y distintos de los de adultos.Unidades de hospitalizacin breve: 1-2 camas para nios cada 100.000 habitantes 2-3 camas para adolescentes cada 100.000 habitantesInterconsulta hospitalaria. Urgencias especficas. Consulta externa. Programas especficos para patologias concretas. Unidades de ingreso intermedio Unidades de ingreso prolongado Otros recursos Colegios pblicosIntegracin de los nios en las aulas en los colegios pblicos y aulas especficas (Educacin). Informacin bsica a los profesores sobre Psiquiatra Infantil. Colegios especialesPara autismo, TGD, retraso mental, y otros (Educacin y Sanidad). Unidades de internamiento prolongadoPara trastornos graves del comportamiento o jvenes con trastornos psiquitricos y conductas delictivas (Justicia y Sanidad).  Un reto para el Siglo XXI Uno de los mayores logros de la Medicina de todos los tiempos tuvo lugar a principios del Siglo XX con el surgimiento de la Pediatra como especialidad independiente. La creacin de la Pediatra como especialidad y la separacin de la medicina de los nios de la medicina de los adultos, supuso una transformacin radical de la mortalidad y morbilidad infantil. No en vano son estas tasas uno de los indicadores ms importantes del desarrollo y calidad de vida de un pas. Pues bien, as como las enfermedades peditricas fueron el gran desafo del siglo XX, los trastornos psiquitricos de los nios son, sin duda, el gran desafo sanitario del siglo XXI y nuestro pas no puede quedarse a la zaga (Mardomingo, 1994). Otro hecho de gran trascendencia acontecido en Espaa fue la incorporacin por ley de la Psiquiatra General al Sistema Nacional de Salud, como una especialidad mdica ms. Esto signific la creacin de servicios psiquitricos en los hospitales generales, evitando la discriminacin y estigma social de los pacientes que estaban en hospitales psiquitricos y mejorando la calidad de la asistencia. Los trastornos psiquitricos dejaron as de ser un motivo de vergenza y ocultacin para las familias y pacientes convirtindose en enfermedades mdicas como las dems (Mardomingo, 2005). Estos dos acontecimientos histricos deben servir de gua a la puesta en marcha de la especialidad de Psiquiatra Infantil y Juvenil y a la dotacin de recursos materiales y humanos. Como dice la OMS: Se necesitan psiquiatras infantiles especializados en nmero suficiente. Los servicios deben estar separados de los de adultos. Los servicios y recursos hospitalarios deben ubicarse en los hospitales infantiles, sin separar a los nios y a los adolescentes de quienes sufren otras enfermedades. Los servicios deben ser accesibles a la poblacin. Se aplicarn criterios de rigor econmico y de equidad con especial atencin a los zonas rurales que disponen de menos medios. Se estimular la vocacin y el idealismo de los mdicos jvenes, para que eligiendo esta especialidad su vida como mdicos tenga sentido. Todo ello ser un bien para los pacientes. Consideraciones finales La puesta en marcha de la Especialidad de Psiquiatra Infantil y Juvenil y la dotacin y organizacin de los recursos pertinentes debe inspirarse en una visin esperanzada del futuro de los nios y adolescentes. Las medidas que se adopten buscarn el bien de los pacientes, seguirn criterios de rigor y solvencia, se atendrn a los datos y conocimientos que se desprenden de estudios rigurosos y huirn de las opiniones personales y no fundamentadas. Se basarn en los valores de justicia, equidad, solidaridad y respeto que propugna nuestra Constitucin. Los nios son nuestra esperanza y son nuestro futuro. Merece la pena luchar por su salud y por sus derechos, merece la pena luchar por su destino. Una lucha que nunca defrauda. Bibliografa Cauffman E: A statewide screening of mental health symptoms among juvenile offenders in detention. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2004; 43:430-439. Mardomingo MJ: Psiquiatra para padres y educadores. Ciencia y arte. Madrid, Narcea, 2008a. Mardomingo MJ: Entorno familiar y psicopatologa. La armona aorada. En Mardomingo MJ, Psiquiatra para padres y educadores. Ciencia y arte. Madrid, Narcea, 2008b:155-194. 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AUTHOR \* MERGEFORMAT MJ Mardomingo  TITLE \* MERGEFORMAT Resumen de la comparecencia ante la Comisin de Sanidad y Consumo del Senado (18 de mayo de 2009)  SAVEDATE \@ "dd' de 'MMMM' de 'yyyy" \* MERGEFORMAT 08 de junio de 2009  FILENAME 00 2009 0518 MJM RESUMEN Comparecencia ante la Ponencia de Recursos Humanos del Senado.doc  PAGE 8 de  NUMPAGES 8  SAVEDATE \@ "dd' de 'MMMM' de 'yyyy" \* MERGEFORMAT 08 de junio de 2009  FILENAME 00 2009 0518 MJM RESUMEN Comparecencia ante la Ponencia de Recursos Humanos del Senado.doc  PAGE 1 de  NUMPAGES 2 ;^_dfg# W X n o p   P U [ \ : ; ƿ}}}}} hVmNHhVm h6hUip h6hW*h*l hW*NHhd h6NH hNHhW*h6hp!h h*lhp!hjhp!h*l5hp!h~iF5 hj5NH hj5 h65hp!h5h*lB* CJaJph15fgp 5  NBgd\?$a$gd\gd< gd6gdd $ & Fa$gdUip$a$gdUip$a$gdp!4$a$gd4$a$gd*l  N@GIRS\]o "=xyɿ|h-h\OJQJ^J h-h\CJNHOJQJ^Jh-h\CJOJQJ^Jh\h% h{2NHh6h{2hW* h'NHh' hYIhYIhUiphYIhP h |INHh |IhVmhVm5hd hVmNHhVm-  ' B$Ifgd[LBgd\ '(DEYZcd;<mn .0:;~CDϱϱh? h{2NH hYINHhYI h'NHh'h{2h\ h-h\OJQJ^JmH sH h\h\NHmH sH h\h\mH sH h\h\NH h\h\h-h\OJQJ^Jh\h\56'(/OTYaXXLL B$$Ifa$gd[L B$Ifgd[Lkd$$IfF\Y! t0644 laYZkaXXLL B$$Ifa$gd[L B$Ifgd[Lkd$$IfF\Y! t0644 laaXXLL B$$Ifa$gd[L B$Ifgd[Lkd$$IfF\Y! t0644 laaXXLL B$$Ifa$gd[L B$Ifgd[Lkdc$$IfF\Y! t0644 la aXXLL B$$Ifa$gd[L B$Ifgd[Lkd*$$IfF\Y! t0644 la06;aXXLL B$$Ifa$gd[L B$Ifgd[Lkd$$IfF\Y! t0644 la;<C^hmaXXLL B$$Ifa$gd[L B$Ifgd[Lkd$$IfF\Y! t0644 lamntaXXLL B$$Ifa$gd[L B$Ifgd[Lkd$$IfF\Y! t0644 laaXXLL B$$Ifa$gd[L B$Ifgd[LkdF$$IfF\Y! t0644 laXMNa\\W\RMgd\gd?gd{2gd< kd $$IfF\Y! t0644 lajkUVyDUXMN   3 4 = > D f g ˼˵˵˵˵˵˵h\h\CJaJh\h\NH h\h\h-h\CJOJQJ^Jh-h\OJQJ^JhYIh h?NHh?hYIh'5 h'NHh'h6?Nexkd$$IfF0p  t0644 la B$$Ifa$gd[L B$Ifgd[LBgd\?$a$gd\ Ff B$Ifgd[L   ! # % ' ( ) * + , - . / 0 1 2 3 Ff B$Ifgd[L3 4 D E F H J L N P R T V X Z \ ^ ` b d f g FfL B$Ifgd[LFf Ff B$Ifgd[L !:!;!}!!>"A"#I#J####P$Q$y$z${$$$F%G%%%G&H&&&Y'Z'''(((((()):*;*z*{*** +/++++++,,,ľľԸ̴̢hW* h%NHh\bh%h+ h6NH haqNHhaqhYIhh\h6h\h\CJaJh\h\NH h\h\h-h\OJQJ^J@ !Ff%Ff| B$Ifgd[L!!;!z${$$S)T)m)++,,,C--....0gd , & Fgd $ & Fgd\$gd\A$gd\b$gd\bgd%Agd%gd%gd< gd6Bgd\,,,-----. . .Z.[.g.h......N/O/////>0?000000000000?11»´thh6CJaJhhCJaJ h vh_j5h vh vUh vj(h vh vUh{mHsH hB3Xh v hB3XhB3X hB3Xhh hgNHh vhg5 h v5hg h ,NHhfhYIh ,h hNH(00000112222222B$Ifgd\l Bgd\?$a$gdV6Kgd< gd4$gdB3X?$gdB3X ?$$a$gdB3X4gd{ 11111111111%2&2=2?2Q2X2[2a2h2t2{222222222222 3Ҽʴʰʪʦxjxf^h>7h;-5h;-h>7h;-5CJH*aJh>7h;-5CJaJh\hV6KhVuCJOJQJ^JhV6KhV6KCJOJQJ^JhV6K hfNHh\bhfhf5hfh ,5 h ,NHhfhh ,hhhCJaJhh6CJaJhh6CJNHaJ!223f3g3qqqB$Ifgd\l {kdC$$IfF0 9!  t0644 layt>7 333G3H3f3g3h333333334 4243444L4m4n4o4p4q4x4{44555555555555555!6ǹ魵{h>7hj5h>7hj5CJaJh>7hb5CJH*aJh>7hb5CJaJhV6Kh>7hb5hbh>7h;-5CJH*aJh>7h;-5CJaJh\bh>7h%5h h;-NHh;-h>7h;-5h>7h;-5NH,g3h332434qqqB$Ifgd\l {kd5D$$IfF0 9!  t0644 layt>73444L4m4n4qqqB$Ifgd\l {kdD$$IfF0 9!  t0644 layt>7n4o4x4y4z4q^^B$Ifgd\l B$Ifgd;-l {kd[E$$IfF0 9!  t0644 layt>7z4{444qqB$Ifgd\l {kdE$$IfF0 9!  t0644 layt>74444qqB$Ifgd\l {kdF$$IfF0 9!  t0644 layt>7455?5qqB$Ifgd\l {kdLG$$IfF0 9!  t0644 layt>7?5@5A555qqqB$Ifgd\l {kdG$$IfF0 9!  t0644 layt>755555qqqB$Ifgd\l {kdH$$IfF0 9!  t0644 layt>755555q^^B$Ifgd\l B$Ifgdbl {kd/I$$IfF0 9!  t0644 layt>755555qq^B$Ifgd\l B$Ifgdbl {kdI$$IfF0 9!  t0644 layt>755666 7q^^^B$Ifgd\l B$Ifgdbl {kdJ$$IfF0 9!  t0644 layt>7!6"6o6p66666 7 777777777777 8N8O8P88888888888888·Œ~wpia݌݌h>7h f5 h fhV6K h fh f h fhj hjNHhV6KhjhPh>7hP5h>7hV6K5CJaJh>7h\bmHsHh>7h\b5h>7hV6KmHsHh>7hV6K5h>7hmHsHh>7h5h%hbh>7hb5h>7hj5h>7hj5NH% 7 7 7)7@7S777q^^^^^B$Ifgd\l B$Ifgdbl {kd K$$IfF0 9!  t0644 layt>777777q^^B$Ifgd\l B$Ifgdbl {kdK$$IfF0 9!  t0644 layt>777777qq^B$Ifgd\l B$Ifgdbl {kdbL$$IfF0 9!  t0644 layt>777777qq^B$Ifgd\l B$IfgdV6Kl {kdM$$IfF0 9!  t0644 layt>7777P888q^^^B$Ifgd\l B$IfgdV6Kl {kdM$$IfF0 9!  t0644 layt>788888q^^B$Ifgd\l B$IfgdV6Kl {kdEN$$IfF0 9!  t0644 layt>788888889999M9N999999999999R:S:;;S;T;;;f<y<====*>+>T>U>>>>>>>>>>??@@^@_@¼¼縴 h.4NHh.4hmh\b h-NHh-hB3Xh{Mhfh\ h2=NHh2=h>7h f5h>7h2=5NHh>7h2=5 h fhV6K h fh fhV6Kh fhP hPNH88899q^B$Ifgd\l B$IfgdV6Kl {kdN$$IfF0 9!  t0644 layt>799999S:|<>??@@@zuuuummmm & Fgd.4gd-gd-Bgd\{kdkO$$IfF0 9!  t0644 layt>7 _@@@@@@@kAlA$B>BCCE+E6EEEEEAFPFFFFPGQGHHHHHHH6I7IaIIIIIIIIIIJ»ܵܵܮܮܧяɅќzhTrhHVmH sH hHVNHmH sH hTrhHVNHmH sH hHVhHVmH sH  hHVhHV hhHV hHVNH h hHV h1qhHVhHVmH sH hTrhHVmH sH hHV h0zNHh0zhmh#^h\b h.4NHh.4.@mAA$B%B>BlDEE+EEAFFGHkHHIJmJnJpJqJsJtJvJ9gdHVgdHVgdvTgdmgd0zgd.4 & Fgd.4J J&J_JmJnJoJqJrJtJuJwJxJzJ{JJJJJJJJJKK K!K"KYKZKmKnKoKpKzK{KKKKKKKKKKKKKKδҖΌ{{h<~0JmHnHu hE0JjhE0JUh<~mHnHuhECJ\aJh =hECJ\aJ jh =hECJU\aJhEmHnHuhEjhEUh>7jh>7U h fhHVhHVmH sH hhHVmH sH 0vJwJyJzJJ K!KKKLLLLgdvT KKKK0L1LDLELFLGLQLRLLLLLLLLLLLLLLLLLL» h fhHVh>7h<~0JmHnHu hE0JhEmHnHuh<~mHnHujhEUhEjhE0JU5 0&P :p`@. 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