Por Carmen Ferrer Arnedo . Enfermera – Directora de Enfermería del Área 3 de AP de Madrid. Los cuidados enfermeros: una fortaleza invisible para las organizaciones sanitarias y una oportunidad para atención primaria
LOS CUIDADOS ENFERMEROS: UN FORTALEZA INVISIBLE PARA LAS ORGANIZACIONES SANITARIAS Y UNA OPORTUNIDAD PARA ATENCIÓN PRIMARIA.
Carmen Ferrer Arnedo . Enfermera – Directora de Enfermería del Área 3 de AP. Coordinadora de la Red de Cuidados Seguros de FAECAP
“El modelo de la Atención Primaria necesita cambios radicales”, “ La Atención Primaria ha fracasado” estas son las voces que se oyen de manera insistente en los últimos años . El camino a seguir parece que no queda claro y se cuestionan las raíces en las que se han asentado el modelo y los valores en los que se ha desarrollado. Lo cierto es que esas voces, unas veces autorizadas pero muchas no tanto, constantemente ponen sobre la mesa afirmaciones como que Modelo de la Atención Primaria tal y como queda definido en el Real Decreto de estructura Básica de 1984 no ha cumplido su misión ni ha alcanzado los objetivos.
Los signos en los que se apoya la afirmación del fracaso se basan en algunos hechos, cada día hay más médicos de familia y más pediatras pero también cada día mayor presión asistencial que no se comprende , cada día más burocracia o al menos así se siente , las urgencias hospitalarias no descienden , eso dicen los gerentes de los hospitales , los Médicos están agobiados, tanto, que parece que necesitan tener ayudantes en la consulta , tal y como han publicado en los últimos meses un grupo de trabajo de la Organización Medico Colegial , por tanto, además hay propuestas que no aportan valor, aunque si encarecen los costes por consulta. Los Médicos están desmotivados y así lo dicen hasta las sociedades científicas, no hay pediatras para cubrir las consultas médicas de Atención Primaria, la escasez de Médicos de Familia para sustituir y un largo etc… parece como si el sistema y el modelo girasen alrededor de las necesidades de un proveedor, el Médico convertido en eje de la Organización y responsable de hacerlo “todo” . Este ruido distorsiona entonces el verdadero sentido del Sistema, las necesidades del usuario.
Este discurso que es parcial tiene como peligro que se contagia, que sale a la Sociedad como un eco amplificado y genera niveles de incertidumbre en la población , quien desconfía porque la salud es un bien al que cuidar. Este discurso que en definitiva viene a decir que “ la Atención Primaria se basa en actos médicos articulados con una agenda y que la farmacia todo lo resuelve pero es el agujero negro del Sistema”, ha conseguido dos cosas: una, el efecto de la medicalización de la vida cotidiana y dos, considerar al profesional de la medicina el centro de la atención de la Autoridad Sanitaria , desplazándose el Eje Central de su razón de ser , que realmente lo debe de constituir, los ciudadanos y sus necesidades junto con un sistema eficaz apoyado en un modelo de provisión eficiente.
El modelo parece hacer aguas por esta idea de falta de que la sostenibilidad del Sistema que se apoya en la situación de estos profesionales y en sus resultados que para algunos no están siendo eficientes , midiéndose de manera simple todos los servicios multidimensionales con una única medida , a veces , llamada frecuentación . También porque constantemente los expertos consultados son médicos que viven su realidad parcial y que dan una perspectiva desde su dimensión particular. Se consulta a médicos de Atención Especializada que opinan en ocasiones sin conocer bien ni la cartera de Servicios. Sin embargo, la visión es algo mas compleja, tiene muchos mas factores y mas manera de medir la eficacia, no solo se debe valorar con los datos puros como el control de la HTA, o la Hemoglobina Glicada , si se tiene una idea de un modelo cuyos objetivos son algo mas, la atención integral y continuada, confort al final de la vida, cuidadores que no estén cansados.
De entre los muchos factores que en la actualidad está influyendo en los hechos de la Atención Primaria , en esta reflexión , únicamente hablaremos de uno de ellos y argumentaremos algunas soluciones: Los Servicios Enfermeros y su invisibilidad para la organización son todavía una oportunidad para la Atención Primaria.
Parte de la ineficiencia que se atribuye al Sistema se apoya en la premisa del desplazamiento del eje de su razón de ser , la situación de desmotivación de los Médicos y sus problemas en la adecuación de su perfil competencial frente al resto de especialistas, ha centrado los esfuerzos de los gestores en la reorganización de los servicios médicos , desplazando lo que son las necesidades del Sistema para dar cobertura a las demandas de los ciudadanos , y dejando en la sombra a los profesionales de la Enfermería , con un inmenso potencial a la hora de la responsabilidad en la provisión de servicios relacionados con el cuidado , tal y como parecía que se proponía en el momento de la Reforma.
Los Diplomados en Enfermería suponen el 45 o 50% de la plantilla de los profesionales sanitarios y por tanto, de la potencial capacidad que tiene el Sistema de ofertar Servicios Sanitarios a un coste razonable. Un importante volumen que ha llegado a permanecer “invisible”, en lo que la capacidad de resolución de problemas de los ciudadanos se refiere. Este potencial recurso útil que tiene dentro el Sistema, sin saber muy bien porque, permanece sin utilizarse en toda su capacidad y los planificadores son incapaces de ver, analizar, negociar y sobretodo rescatar, mas todavía, cuando si se analizan realmente las demandas de los ciudadanos , muchas de ellas podrían ser resultas en las consultas de enfermería , sin necesidad de supervisión de nadie, o en el ámbito domiciliario y comunitario , siendo garantes de los pacientes o ejerciendo roles como el de gestor de casos . Los gestores deberían de saber, aunque solo fuese por salvaguardar el modelo, que muchas demandas de los ciudadanos se centra en los problemas de salud cotidianos, que tienen que ver con los estilos de vida, con la capacidad de autocuidado que tenga la población , con el desarrollo de actitudes positivas para salvaguardar la salud y mejorar la autonomía personal , cuando se instauran problemas de enfermedad crónica donde la participación del individuo enfermo y sus cuidadores es clave. Situaciones que entran de lleno en las competencias de los enfermeros desde que salen de la Universidad como Diplomados.
El Consejo Internacional de Enfermería (CIE) , dedicó este año su reflexión en el Día Internacional de la Enfermera, a las Enfermeras Comunitarias, poniendo sobre la mesa la oportunidad que supone tener enfermeras y enfermeros para garantizar la supervivencia de los Servicios de Salud, tal y como la voz de OMS viene diciendo desde la década de los 80 y advirtiendo a los Gobiernos sobre las necesidad de contar con las enfermeras en el medio comunitario, añadiendo la oportunidad estratégica de que participen en los órganos directivos de decisión.
En resumen, hay pocos argumentos , que teniendo profesionales que pueden ayudar a mejorar el Sistema todavía no se lean propuestas de rediseño que apunten algún enfoque de mejorar la capacidad de resolución de problemas desde la gestión de los cuidados enfermeros sobre todo en una situación de crisis como la actual, con escasez de médicos y sistemas ineficientes:
Las Enfermeras Comunitarias, son profesionales Universitarios, es decir con competencias acreditadas y en consecuencia con capacidad para proveer de un tipo de servicio de una manera “segura”. El sistema dispone de un 45% a 50% de la plantilla que tiene contratada, que son enfermeros, a la que en la actualidad no le pide casi nada, porque no la visualiza en su potencial de resolución, no reconoce y por tanto, no le pide responsabilidades como proveedor. Ilustremos con un ejemplo :“Hablamos sin ir mas lejos de la Vacunación, solo con leer los folletos que emite cualquier Dirección General de Salud Pública cuando pone en marcha una vacuna o una campaña , en su publicidad omite a la enfermera, prefiere generar una consulta médica innecesaria, antes de reconocer que la actividad de prevención como son las vacunaciones , son responsabilidad en los equipos de AP , en su proceso logístico y operativo de las enfermeras , sin necesidad de una indicación Médica o de su mediación porque se trata de una recomendación de la Autoridad Sanitaria. Sin embargo, solo en contadas ocasiones que hemos llamado la atención al respecto, a regañadientes se ha puesto una frase tibia de “acuda a la enfermera”·, en general se olvida y siempre aparece “consulte con su médico” “Consulte en el centro de salud”. De este modo, el coste de la actividad se dispara, una actividad que se resolvía con una llamada telefónica, una cita en la consulta de enfermería se duplica y lleva consigo, una cita con el medico, un consulta medica, una cita con la enfermera y una consulta con la enfermera, su precio se triplica, simplemente por no reorientar y canalizar de manera eficiente el proceso asistencial.
Ejemplos como este, son cada día cotidianos en la Atención Primaria , lo que en el caso del personal de Enfermería, ha generado frustración y enfado, enfrentamientos y desmotivación.
Las Enfermeras, acusan esa falta de confianza de la Autoridad Sanitaria, la falta de autonomía y reconocimiento de los gestores y los planificadores, lo que ha llevado a una gran desilusión, lo que repercute en su proactividad para la innovación en el modelo de organización que seguramente ha traído como consecuencia esta idea de “fracaso”.
La Responsabilidad en la sostenibilidad del Sistema compete a la Autoridad Sanitaria. Seguramente la ausencia de enfermería en la estructura de decisión de Atención Primaria y del Sistema en general, también tenga que ver con que los análisis realizados tengan ese enfoque unidimensional perdiendo la riqueza que da la multidimensión a la hora de aportar soluciones.
Todavía estamos a tiempo, las Enfermeras Comunitarias están con más solidez y formación que nunca, pueden ser proveedores de Servicios de Promoción y Prevención , hacerse cargo de los problemas que genera la dependencia en el ámbito domiciliario y comunitaria y con las asociaciones y grupos , trabajar con la población sana y enferma en los procesos de vida y de adaptación a la cotidianeidad desde ahora, y lo único que se requiere es reconocer que existen, es decir que se hagan visibles; que los ciudadanos conozcan desde la información que le proporciona la Autoridad Sanitaria que confíen en su enfermera, publicar que se les puede pedir como proveedores, que sus servicios están y son seguros y eficientes , decirlo también al resto de los profesionales de equipo y pedir a los gestores , que planifiquen con eficiencia, que la provisión de los servicios debe estratificarse entre médicos, enfermeras, fisioterapeutas , que las enfermeras y enfermeros deben tener responsabilidades propias que sean medidas para que se pueda mejorar su modelo , que sin enfermeras proactivas, el Sistema resultará insostenible, ineficaz e ineficiente. Lo importante es saber que objetivos tiene el Sistema y poner en marcha todos los recursos de los que disponemos desde el compromiso de justicia que tenemos todos con la ciudadanía y con sus necesidades.